Dr. Eduard Vrdoljak: Zbog covida smo imali manje novih dijagnoza karcinoma. Muči me gdje su ti bolesnici. I hoće li to kasnije rezultirati povećanom smrtnošću

Najveći “krivac” što je prije 50 godina u Splitu osnovan Centar za onkologiju, vjerovali ili ne, bio je tadašnji predsjednik SAD-a Richard Nixon. Naime, Nixon je, kako nam je rekao prof. dr. sc. Eduard Vrdoljak, predstojnik Klinike za onkologiju, 1971. godine, među ostalim, najavio rat karcinomima.

– Da, to je istina. Predsjednik Nixon je te 1971. godine objavio tri rata. Jedan rat protiv Vijetnama, drugi protiv narkotika, a treći protiv raka (karcinoma). I pazite sada ovo. Nije prošlo ni godinu dana od njegove objave rata protiv karcinoma i on se odlučio organizirano boriti protiv te bolesti kroz osnivanje Nacionalnog instituta protiv raka u SAD-u te donošenje organiziranog načina borbe kroz njihov nacionalni plan protiv raka.

Godina dana nakon toga i mi u Splitu 1972. osnivamo Centar za onkologiju u splitskoj bolnici, koji je na neki način bio izvedenica, odnosno osmišljen po njihovim savjetima, kako se moramo nositi u toj borbi protiv raka, osnivanjem instituta i centara. Grupa zanesenjaka, zaljubljenika, posvećenih ljudi, krenula je u to i osnovala splitsku Onkologiju – kazuje nam dr. Vrdoljak.

Tada je, u to vrijeme, splitska Onkologija bila jedini takav centar u Hrvatskoj.

– Onda je osnovan Institut, pod paskom prof. dr. sc. Padovana u Zagrebu i te dvije institucije su jedine bile napravljene kao Institut protiv raka i Centar protiv raka. I sada, nakon 50 godina, mogu reći da su ti ljudi bili vizionari, da su prepoznali rak kao osnovnu bolest civiliziranog čovjeka te da je ta investicija bila sjajna i da smo na temelju nje “potrošili” i vrijeme i energiju i ljubav na ispravan način boreći se za maksimalno kvalitetne ishode kod golemog broja bolesnika s rakom – govori dr. Vrdoljak.

Kroz sadašnju Kliniku za onkologiju u proteklih 50 godina prošao je golem broj ljudi, pacijenata kojima je trebala pomoć onkologa.

– Točnu brojku nitko ne zna, ali zasigurno se radi o golemom broju ljudi. Otprilike, ova institucija pokriva potrebu za jednom petinom onkoloških bolesnika u RH, a to je po današnjim brojkama oko 25 tisuća bolesnika u RH. Dakle, recimo, da bi od četiri do pet tisuća ljudi gravitiralo našoj instituciji. Riječ je o zbilja velikim, velikim brojkama.

Između onkologije koju poznajemo s početka 70-ih godina prošlog stoljeća, kada je u Splitu osnovan Centar, i ove današnje golema je razlika.

– Onkologija je od tada uznapredovala koracima od “sedam milja”, dramatična je razlika između tadašnje i sadašnje onkologije. Generalno rečeno, do 1890. godine onklogija je isključivo počivala na kirurgiji. Jedini modalitet liječenja do 1890. bila je kirurgija, što znači da je svatko tko se do te godine razbolio od karcinoma umro, ako rak nije bio resektabilan. Tada se 1890. godine javlja hormonska terapija, 1895. radioterapija, a kemoterapija se javlja tamo negdje za vrijeme Drugog svjetskog rata i razvija se 50-ih, 60-ih i 70-ih godina prošlog stoljeća.

Tako da smo 1972. godine na osnivanju splitskog Centra imali jedan dosta neprecizan radioterapijski uređaj koji se zvao kobaltna bomba i imali smo kemoterapijskih jedno pet do šest citostatika, dakle, vrlo mali, ograničeni broj citostatika. I zapravo su bile vrlo male mogućnosti liječenja raka. A onda 80-ih godina prošlog stoljeća dolazi do razvoja ciljane terapije, a 2010. – 2020. imunoterapije.

Najveći skok je otkrivanje ljudskoga genoma, napredovanjem tehnika molekulske onkologije, bolje rečeno boljim razumijevanjem raka. Našom spremnošću da razvijamo nove lijekove čitav niz ciljanih terapija koje su danas takvog karaktera da imamo takoreći tjedno ili mjesečno novi lijek koji daje nove nade, nove horizonte, nove mogućnosti našim bolesnicima uistinu smo napravili sve što smo do sada mogli, od kada je rak bio akutna bolest. Tako smo došli u poziciju da je rak sada kronična bolest. Zašto je kronična? Zato što bolesnici s metastatskom bolešću sada imaju pravo živjeti višestruko dulje nego prije, a bolesnici s ranim rakom mogu se izliječiti.

image

Dr. Eduard Vrdoljak: Imamo tjedno ili mjesečno novi lijek koji daje nove nade našim bolesnicima

Vladimir Dugandžić/CROPIX

 Vladimir Dugandzic/Cropix

Nekada su ljudi kada bi dobili karcinom znali da će umrijeti, a danas znaju da imaju šansu za život.

– Nažalost, i danas bolesnici oboljeli od raka umiru. I, nažalost, u RH svaki drugi dijagnosticirani će umrijeti. U 2019. godini, dakle u godini prije COVID-a, imali smo u RH 25 tisuća dijagnosticiranih karcinoma, a otprilike 14,5 tisuća umrlih. Sada, prema posljednjim prezentiranim podacima iz 2020., imamo pad u učestalosti od 10 posto, zbog COVID-a. Sada je samo pitanje što se zapravo dogodilo u 2020. godini i zašto nemamo standardne brojke i gdje su ti bolesnici.

Je li COVID unio “nered” u onkologiju?

– Pa ne bih rekao da je unio nered, nego je došlo do nekakvih poremećaja u provedbi rane detekcije otkrivanja raka, koji je ionako bio na krhkim nogama kod nas, poremećaja u dijagnostici, komunikaciji i poremećaja u administraciji. U cijelom EU-u mi jedini imamo manji broj dijagnosticiranih bolesnika u 2020. i sada je pitanje hoće li to kasnije rezultirati povećanom smrtnošću, to je veliko pitanje.

Kakvo je današnje stanje na Klinici za onkologiju KBC-a Split, odnosno imate li dovoljno resursa, liječnika, specijalizanata, kako se i u kojem smjeru razvija splitska onkologija?

– Retrogradno gledajući, te 1972. godine krenuli smo s 50-ak ljudi, a danas nas ima stotinjak. No, zbog nevjerojatnog napretka i kompleksnosti današnje suvremene onkologije i činjenice da su bolesnici prestali biti akutni, danas smo mi preopterećeni brojem bolesnika zbog kompleksnosti i kvalitete našega liječenja. To znači da bolesnik dugo biva liječen, kontinuirano je kod nas te se broj bolesnika povećava po liječniku. Ja mislim da imamo izvanredne prostorne uvjete na Klinici, imamo izvanrednu opremu, sad smo dobili od europskih sredstava četiri nova linearna akceleratora i dva bunkera, što govori u prilog tome da ćemo imati najbolju opremu.

Oprema je tu, ali što je s ljudima koji će raditi s tom opremom?

– I onda nam se može dogoditi, ako se nešto pod hitno ne promijeni, da će od svetog trojstva (prostor, oprema, ljudstvo) ostati problem u ljudstvu. Na duge staze gledano, ja mislim da će ljudstvo biti najveći problem. Zašto? Zato što je broj medicinskih sestara na tržištu sve manji, zato što je broj mladih liječnika spremnih i sposobnih žrtvovati se sve manji, zato što smo dio globalnog tržišta i ljudi odlaze “trbuhom za kruhom”.

Zbog toga mislim da ćemo morati raditi na njihovu učvršćenju ili bolje rečeno, da im pojasnimo kako nije sve u novcu, već stavu o sebi, važnosti u društvu, osjećaju trenutka i potrebe, nečemu što se možda u zdravstvenom pozivu izgubilo.

image

Božidar Vukićević/CROPIX

 Bozidar Vukicevic/Cropix

Međutim, nitko od slave i žrtvovanja nije živio i ljudima se moraju stvoriti ekonomski preduvjeti za pristojan život.

– Naravno, moramo raditi i na ekonomskim principima, zato što mladi liječnik ili medicinska sestra u ovome Splitu ne mogu preživjeti. Kupiti stan je sanak pusti za njih i sada je pitanje je li ispravno da vozač tramvaja ili frizer budu dvostruko bolje plaćeni od medicinske sestre. Je li ispravno da mladi liječnik ne može sanjati o samostalnom životu i mora ostati živjeti s roditeljima. Ako se mi nastavimo na duge staze odnositi prema tom kadru na taj način, mislim da ćemo ostati bez tog osoblja i da ćemo imati svu potrebnu opremu za liječenje onkoloških bolesnika, ali s opremom neće imati tko raditi.

Dakle, moj prijedlog je promjena ugovora naroda s medicinskom strukom da bi ta medicinska struka imala bolji status u društvu nego danas, kroz bolji odnos političara, bolesnika, zdravih ljudi prema njima, jer taj odnos prema liječniku ili medicinskoj sestri od prije 40 ili 50 godina se promijenio.

Moramo stvoriti uvjete da bi ljudi ostali ovdje. Ako želiš uspješan rod pšenice, moraš baciti gnojivo, ako želiš zaštititi lozu od ptica, moraš staviti mrežu… Mi moramo shvatiti da je zdravstvo, medicina, jedan od najvažnijih aspekata opstojnosti nacije. I da bismo to napravili i da bismo imali prave stručnjake u zdravstvenom sektoru, mi ih moramo adekvatno valorizirati svim specifičnostima njihova posla.

Koliko rado mladi liječnici uzimaju specijalizaciju iz onkologije?

– Mi smo imali godine kada se javljalo njih puno i kada ih se javljalo manje. Onkologija je jedna od medicinskih struka koja na neki način troši ljude. Dakle, napravljeno je više istraživanja o “sindromu izgaranja” i kada se usporedilo različite medicinske discipline, onkologija je bila uvijek pri vrhu ili na vrhu.

Postoji problem velikog opterećenja, dakle, broja bolesnika ili obveza, dalje očekivanje bolesnika za zdravljem, očekivanje društva da vi to date bolesniku, potom disproporcija želja i mogućnosti na svim tim frontovima dovodi na neki način do izgaranja, naročiti mladih ljudi.

Ma nije svjedeno kada ti bolesnik umre. Naši bolesnici umiru i sa svakim tim bolesnikom umre dio nas. Moraš se moći nositi s time, ovo je nezgodna struka, mi se moramo znati prilagoditi.

S druge strane, taj isti bolesnik te izgradi i napravi te čvršćim i većim. I liječnici moraju naći mehanizme samooporavka, neki balans, kako ćeš ići dalje, ali nam treba pomoć i razumijevanje svih. Treba nam pomoć kada pogriješimo, kada nešto napravimo. Rak nije problem liječnika, rak je problem društva, rak je bolest svih nas.

image

Vladimir Dugandžić/CROPIX

 Vladimir Dugandzic/Cropix

Gdje biste pozicionirali splitsku onkologiju u okvirima hrvatske, odnosno u okvirima europske ili svjetske onkologije? Može li splitska onkologija sve što može i onkologija u najsuvremenijim svjetskim centrima?

– Ja bih rekao sljedeće. Mi smo dobri ili vrlo dobri. Pitanje je s kime se uspoređujemo. Ako se uspoređujemo s normalnim onkologijama u normalnim društvima, mi smo odlični. Mi smo odlični, mi smo jedna znanstvena, akademska i klinička kvaliteta koja se može usporediti s mnoštvom zapadnoeuropskih manjih centara. Ali kada se usporedimo s vodećim instituacijama, onda zapravo vidimo da na toj “ATP” ljestvici mi zaostajemo.

Zašto zaostajemo? Pa zato što nismo u stanju imati, opet nakon manjka kadra i velike preopterećenosti, dovoljno vremena za znanost, za akademski probitak i dovoljno vremena za posvećenost bolesniku. Kada bi nas možda bilo 50 umjesto 20 liječnika onkologa, koliko nas je danas sa specijalizantima, možda bismo bili značajno bolji. Ne možda, nego sigurno bismo bili značajno bolji. Problem je i u tome što se onkologija danas toliko brzo razvija i mijenja da se količina novih informacija u onkologiji udvostručava svaka 73 dana. Pa neka netko proba pratiti to.

Kamo i u kojem smjeru ide nova, još modernija onkologija?

– Moderna onkologija ide u smjeru sve većeg, boljeg razumijevanja podloge nastanka raka te adresiranja tih mana ili slabih točaka tumora kroz razvijanje lijekova upravo usmjerenih na te mane, a mi to zovemo precizna onkologija i ciljana terapija. Tako da sam uvjeren da će onkologija biti takvoga karaktera da dijagnoza raka više neće biti, recimo, rak debelog crijeva, već rak debelog crijeva s, recimo, 17 “prezimena”.

Dakle, kada bismo nekog nazvali imenom, onda bi se valjda u jednom gradu javilo 300 takvih ljudi, a da bismo to izbjegli, dali smo im nadimke. Tako će u budućnosti tumor biti specifično opisan da ćemo ga onda takoreći individualno liječiti lijekovima koji će biti toliko specifično dizajnirani za nekog bolesnika da je svemirski mala vjerojatnost da dvije osobe imaju jedan isti karcinom. Zapravo ćemo dizajnirati terapiju sukladno potrebama pojedinog čovjeka.

Kao primjer specifičnosti nekog lijeka naš je sugovornik naveo odijelo kupljeno u dućanu ili sašiveno kod krojača…

– Svatko može otići u dućan i kupiti odijelo. Ono dobro stoji, ali je ono tipsko. To znači ono je napravljeno po nekim standardima za široke mase, ali ako vam ga krojač skroji, to će odijelo biti samo za vas. Taj će krojač uzeti u obzir vaš struk, dužinu nogavica, rukava, držanje osobe, širinu ramena… i ono neće nikome stajati kao toj osobi. I ono će biti idealno. Imamo li mi dovoljno novca i vremena za krojača, za svakog od nas, pa da onda možemo izabrati najbolji materijal? Vjerojatno nemamo. Ali onkologija ide u tom smjeru i bit će onda veliki problem kako naći novac za to.

Tada dolazimo do drugog dogovora društva s onkologijom.

– Da, onda će nam biti potreban drugi dogovor društva s onkologijom. Ponuditi tim bolesnicima ono što je društvo spremno dati, koliko je društvo spremno dati za godinu produženog života onkološkog bolesnika. Mi ćemo morati sjesti i pošteno reći da ne možemo dati sve, jer ne može nitko dati sve. Imate terapije koje koštaju desetke i stotine tisuća eura po bolesniku.

I sada, može li društvo u Hrvatskoj dati taj novac. Ne može. I onda mi moramo sjesti i reći O.K., dat ćemo novac za one terapije koje produžavaju život ili čija godina produžetka života košta toliko i toliko.

Nedavno su tvorci Pfizer cjepiva izjavili da će cjepivo protiv raka biti dostupno do 2030. godine. Je li moguće da ćemo karcinome moći liječiti cjepivima?

– Na stotine cjepiva za karcinome je do sada napravljeno. Pokušalo se na najrazličitije načine i stotine studija su napravljene o tome. Nažalost, još uvijek neuspješno. O čemu je zapravo riječ? Još uvijek nismo našli mehanizam kako ćemo pokrenuti specifičan odgovor imunološkog sustava na pojedini tumor. Problem tumora je da je on pokretna meta. U jednom gramu tumora imamo milijardu tumorskih stanica, a uvjetno imamo na desetke potencijalnih klonova. To znači različitih subpopulacija tumora i oni se mijenjaju na dnevnoj bazi.

I sada, ako vi razvijete cjepivo protiv jednoga antigena ili biljega, kao što je bio S protein kod COVID-a, vi kod karcinoma nemate takav protein koji je na svakoj tumorskoj stanici. Jedan dio tumora izgleda poput ribe, drugi poput hobotnice, treći poput slona… i oni se tako razvijaju i nemamo mogućnost udariti po nečemu.

I što mi sada radimo? Mi pokušavamo razumjeti koji su to antigeni koji su baš specifični za pojedini tumor. Kako napraviti ne jedno univerzalno cjepivo? Prije će cjepivo biti takvoga karaktera da ćemo uzeti dio tumora od čovjeka i napraviti baš za njega cjepivo. Jedino takvim putem ćemo potencijalno doći do cilja.

image

Vladimir Dugandžić/CROPIX

 Vladimir Dugandzic/Cropix

Naravno, postoje i iznimke…

– Primjerice, kod raka prostate, gdje svi imaju specifičan antigen, gdje bi se evantualno moglo na taj protein koji je specifičan za prostatu, a nije važan za organizam, doći do toga da ti možeš proizvesti ono što će im uništiti sve tumorske stanice, a neće škoditi organizmu. Dakle, cjepivo je san, nedosanjani san u onkologiji za koji sam siguran da će biti primjenjiv. Ne nužno kod svih tumora, ali onih koji su manje klonalni, postojaniji i manje se brzo mijenjaju, moglo bi se možda razviti tako nešto – kazuje dr. Vrdoljak.

Također nas je zanimalo koji je karcinom najlakše, a koji najteže izlječiv?

– Tih 70-ih godina, kada se Klinika za onkologiju osnivala u Indiani, u SAD-u je jedna grupa znanstvenika izumila kombinaciju lijekova i izliječila veliku većinu bolesnika s tumorom testisa. Prije tih godina mladi muškarci s rakom testisa umirali su kao klasje. Svaki novodijagnosticirani je umro. To je bio jedan od najgorih tumora. A danas je stopa izlječivosti kod tog karcinoma 98 posto. Zahvaljujući kemoterapiji.

I taj tumor je bio “paradni konj” onkologije. Rekao nam je što jedan modalitet u liječenju može napraviti. Tada smo imali samo kemoterapiju, a danas imamo hormonsku terapiju, ciljanu terapiju, angiostatsku terapiju, imunoterapiju… i mi danas sve više i više možemo izliječiti tumor.

Drugi primjer je rak pluća…

– Kod nas je prije 30 godina bila velika grupa bolesnika koji se uopće nisu liječili od raka pluća. Naime, neliječeni je preživljavao četiri mjeseca, a oni koji se liječio preživljavao je osam mjeseci, pa se ljudi nisu htjeli ni liječiti. Danas pacijenti oboljeli od raka pluća žive 5-6 godina, a neki se čak mogu i izliječiti od svoje bolesti imunoterapijom, gotovo u 20 posto slučajeva. Bolje rečeno, ne znamo je li to izlječenje, ali dolazi do platoizacije krivulje preživljenja, pa ćemo vidjeti što će se zapravo dogoditi s takvim bolesnicima.

Dakle, što se događa? Događa se to da u velikom postotku slučajeva ili tumora dolazimo do toga da dio bolesnika možemo značajno zbrinuti, ali dio još uvijek ne, a onda imate i podgrupe bolesnika koji bolje ili lošije prolaze sa suvremenim terapijama, a mi onda više investiramo za zbrinjavanje nezbrinutih potreba, tih koje još uvijek neuspješno liječimo.

Kako pacijenti primaju vijest o činjenici da su oboljeli od karcinoma?

– Strah od smrti je u našem DNK, u našim genima. A strah od smrti od raka je opravdan, jer u cjelokupnoj ljudskoj povijesti i pamćenju rak je bio jednak smrti. I mi smo ga počeli liječiti u zadnjih 120 godina, a prethodnih 120 ili milijun godina nismo ga liječili. Čovjek koji bi dobio na tijelu neku kvrgu, i umro bi od nje, a ne bi ni znao od čega je umro.

Strah je uvijek prisutan, ali s pojašnjavanjem mogućnosti suvremene onkologije, naročito sa započetim liječenjem, taj se strah topi i bolesnici danas postaju sve educiraniji, sve spremniji i sve bolji.

Važnost preventive: I sam idem na kolonoskopiju

Needuciranost našeg društva rezultira lošim rezultatima u onkologiji. Edukacija u primarnoj prevenciji je vrlo važna, ne pušiti, ne piti pretjerano, zdravo se hraniti, baviti se tjelovježbom, živjeti što zdravije i spriječiti nastanak tumora.

S druge strane, odazvati se na programe rane detekcije otkrivanje raka također je od najveće koristi. Ja sam u svojih 58 godina života bio tri puta na kolonoskopiji. Ako ja mogu, zašto ne mogu drugi? Ja odlazim na kolonoskopiju jer se bojim raka debelog crijeva, jer se bojim operacije i jer viđam svakodnevno takve pacijente. Na kraju, zašto ja ne bih otkrio polip na vrijeme i ostao živ i zdrav.

Zbog toga molim sve da naprave kolonoskopiju, jer stavljanjem glave u pijesak neće izbjeći rak debelog crijeva. Samo će ga otkriti onda kada će od njega možda i umrijeti.

Prema tome, bolje je ranije dijagnosticirati rak glave maternice, bolje je dijagnosticirati ranije rak dojke, bolje se javiti, ako si pušač, na ranu detekciju raka pluća, bolje se cijepiti protiv COVID-a, kada se u Portugalu protiv njega cijepi 90 posto ljudi, a ne kao u RH njih 50-60 posto.

Bolje je slušati onoga tko zna nego misliti da znaš i praviti se pametan. I na taj način ćemo prvo spriječiti nastanak raka ili ga rano otkriti, a onda imati educirane ljude koji su spremni i sposobni dati sve od sebe za tu borbu.

Zahvalan pacijentima! Je li se moglo i više? Naravno da jest

Htio bih izraziti zahvalnost da mi je pružena prilika da 22 godine vodim splitsku Onkologiju. Potom sam zahvalan svim našim pacijentima koji su nam svoje živote “dali u ruke” i koji su nam dali priliku da im pomognemo.

Ponosan sam na činjenicu da smo jedna od najproduktivnijih zdravstvenih jedinica u hrvatskoj onkologiji, možda i u medicini, s obzirom na veličinu. Ponosan sam na činjenicu da nemamo lista čekanja i da smo dostupni i vjerodostojni.

Je li se moglo napraviti više? Sigurno se moglo napraviti više i ako je definicija grijeha mišlju, djelom i propustom, sigurno je bilo propusta i sigurno se moglo više napraviti.